Publicamos ahora dos artículos de Jokin de Irala, doctor en Salud Pública de la Unidad de Epidemiología y Salud Pública de la Universidad de Navarra. Ambos artículos han sido publicados en el Diario de Navarra.
Acaba de aprobarse una Ley en el estado americano de Nueva Jersey que da especial prioridad a la promoción de la abstinencia de relaciones sexuales en los programas de educación sexual en colegios públicos (Agencia ACI digital, 19-12-01). La ley insiste en que deben replantearse los materiales pedagógicos a fin de que siempre quede claro y contundente el mensaje de que la abstinencia de relaciones sexuales es la medida más eficaz y razonable contra los embarazos imprevistos y las enfermedades de transmisión sexual, auténticas epidemias de nuestro tiempo.
En el Estado Español, los mensajes que hemos ido oyendo en los medios de comunicación, así como los defendidos desde diversos grupos de presión social y órganos de gobierno han sido fundamentalmente del estilo de «póntelo pónselo», «contra el SIDA presérvate» o de anuncios donde se ve a una madre «amiga» de su hija que le pone un preservativo en el bolsillo antes de que salga. Estos mensajes no tienen nada que ver con la abstinencia, más bien por el contrario dan al público una falsa idea de seguridad frente al SIDA y los embarazos imprevistos.
El argumento que impera en la calle para justificar la exclusividad del mensaje del preservativo es fundamentalmente que «no es posible, realista, pedir a los jóvenes que se abstengan». Por otra parte, muchos dirán, siguiendo el antiamericanismo superficial que parece ser lo políticamente correcto en la actualidad, que dicha ley es fruto de lo exagerados y puritanos que son los americanos para todo.
El problema es grave, estamos ante epidemias de embarazos imprevistos y enfermedades de transmisión sexual sin precedentes, millones de jóvenes se quedan infertiles o adquieren el virus del papiloma humano que es el principal responsable del cáncer genital. Son enfermedades de transmisión sexual contra las cuales poco hacen los preservativos y no olvidemos que en diferentes países del continente africano la esperanza de vida es en la actualidad de unos 45 años debido al SIDA. Tenemos que valorar diferentes soluciones pero debemos evitar discusiones populacheras como las que a veces se oyen en algunas tertulias radiofónicas con pseudoexpertos. Podemos o no tratar el problema bajo el interesante punto de vista moral. Sin embargo, nunca debemos obviar la evidencia científica existente al respecto.
Lo indudable es que el mensaje que abunda en este país no tiene nada que ver con el mensaje oficial de otras autoridades sanitarias como la Organización Mundial de la Salud donde se afirman tres recomendaciones y por este orden: 1) El único medio eficaz de prevención del SIDA es la abstinencia de relaciones sexuales, 2) En el caso de que esto no sea posible, que se tengan relaciones sexuales mutuamente monógamas con una persona no infectada, 3) En el caso de que los anteriores no sean posibles, informar de que el uso consistente del preservativo puede disminuir, aunque no eliminar, el riesgo de transmisión del SIDA. Hay en la actualidad bastante evidencia científica que sugiere que es un error omitir este mensaje de la abstinencia: En primer lugar, los científicos están apelando a que este mensaje se introduzca de manera prioritaria en las escuelas (McIlhaney JS, Am J Obstet Gynecol 2000;183:334-9). En segundo lugar, en el congreso sobre SIDA celebrado en Durban en el verano del 2000, quedó muy patente la grave situación en diferentes países africanos. En Uganda sin embargo, se ha conseguido disminuir mucho la incidencia de infección por el virus del SIDA a base de programas de educación sanitaria apelando al retraso del inicio de las relaciones sexuales en los jóvenes y en contra de las relaciones sexuales promiscuas fuera de una pareja estable. Podemos señalar por último que las recientes revisiones de medicina basada en evidencias realizada por la prestigiosa fundación Cochrane (especializados en realizar revisiones críticas de toda la evidencia científica que existe sobre un tema determinado) indican claramente que el preservativo disminuye la probabilidad de infección por el virus del SIDA en un 80%, lejos de ese 100% sugerido por nuestras campañas que a la vista son claramente engañosas (Weller S, Davis K, Cochrane Review, Issue 4, 2001).
Con todos estos datos, que cualquiera puede consultar, no podemos menos que preguntarnos cómo es posible que nuestros jóvenes, y nosotros todos, seamos capaces de abstenernos de dormir si queremos jugar un partido pronto por la mañana, abstenernos de ver la televisión si queremos aprobar un examen, abstenernos de una dieta que nos apetezca para mantener la línea o incluso de no comer en una huelga de hambre para defender un ideal y sin embargo no sea posible hablar de abstinencia en la sexualidad. Quizás debemos examinar con más detenimiento las experiencias en otros países (como el ejemplo de Uganda o la nueva ley norteamericana antes citada) para valorar en qué medida nos puedan ser útiles al menos algunas de las decisiones que se están tomando. En realidad, la juventud actual está claramente engañada y en consecuencia no puede ser plenamente libre en el campo de la sexualidad. Hasta que no se les informe claramente de que la abstinencia es la mejor garantía que tienen contra estos problemas y hasta que no se les informe de que el preservativo solamente reduce el riego de transmisión en un 80%, no podemos hablar de auténtica libertad de elección.
Diario de Navarra 20-01-2002
Previene-te-conviene saber toda la verdad
ANTE la preocupante falta de sintonización entre la evidencia científica disponible y la orientación de las campañas para prevenir las epidemias de embarazos imprevistos y enfermedades de transmisión sexual (ETS), hay que recordar que diferentes organizaciones sanitarias internacionales abogan por la abstinencia de relaciones sexuales entre los jóvenes como principal medida. La Fundación Cochrane, considerada la máxima instancia en la Medicina Basada en Evidencias, concluye, después de revisar todos los estudios científicos existentes, que el preservativo reduce la probabilidad de embarazos imprevistos y de ETS en un 80% pero no la elimina. Los jóvenes deben conocer estos hechos.
El Departamento de Salud del Gobierno de Navarra ha puesto en marcha la campaña «Previene-te-conviene» donde, pese a la saludable intención de «informar y ofrecer los medios necesarios» a nuestros jóvenes, se sigue la tónica habitual de no contar con toda la evidencia científica existente en la actualidad para resolver estos graves problemas. Resulta decepcionante observar que esta campaña, moderna, con su correspondiente apoyo informático -página web- se limite, en realidad, a copiar lo que en otros lugares se está ya cuestionando por haber resultado mucho menos efectivo de lo esperado.
Es cierto que el porcentaje de adolescentes que tienen relaciones sexuales aumenta y que cada vez las inician antes. Pero cabe plantearse si eso es bueno o no para ellos. Aproximadamente un tercio de los navarros fuma, y desde los organismos que velan por la Salud Pública no se les dice que sigan fumando pero con un filtro que reduzca el riesgo de morir de cáncer de pulmón. Se les da la mejor de las recomendaciones en base a lo que hoy en día se sabe científicamente. Asimismo, se debería ayudar a los jóvenes a poder decir que «no» a esa relación sexual precoz o a esa relación sexual esporádica o casual. Se ha llegado a la situación de falta de libertad donde un adolescente no pueda afirmar, sin quedar mal ante los demás, que «todavía no lo ha hecho». Esto ya se ha logrado con éxito en otros países. En un estudio publicado en el British Medical Journal en el año 1998, se decía, por ejemplo, que el 70% de las mujeres que habían tenido su primera relación sexual antes de los 16 opinaban que hubiera sido mejor esperar un tiempo. El 50% de los hombres y el 30% de las mujeres afirmaron que su primera relación sexual fue fruto del arrebato de un momento. La opción más elegida para caracterizar la motivación principal que les llevo a esa relación fue, en ambos sexos, la de «satisfacer una curiosidad» (Dickson N y cols., BMJ, 1998;316:29-33). ¿No deberíamos prestar atención a estas cuestiones a la hora de «ayudar a los jóvenes»?
En otro párrafo de la nota de prensa del departamento de Salud se describen «las características» de la sexualidad de los jóvenes. También es importante estudiar otras características, descritas por investigadores, como el hecho de que un adolescente, aunque biológicamente esté preparado para tener relaciones sexuales, no necesariamente lo está desde el punto de vista psicológico, de la madurez cognitiva y de la interacción social (Bacon JL, Curr Opin Obstet Gynecol, 2000;12:345-347). Esto debe tenerse en cuenta a la hora de realizar campañas que, en el fondo, incitan a la sexualidad sin preocupaciones ni responsabilidad con tal de usar preservativos. Cabe destacar que en otro trabajo publicado por Churchill y colaboradores, se llama la atención sobre el hecho de que la gran mayoría de las adolescentes que se quedaban embarazadas precozmente ya habían acudido, en el año anterior, a los servicios sanitarios para recibir información anticonceptiva (Churchill D y cols., BMJ, 2000;321:486-9). El estudio también afirma que entre las adolescentes que abortaban era más frecuente haber recibido la píldora postcoital con anterioridad. Estos datos nos sugieren que la falta de información quizás no sea la única causa de nuestros problemas, ni la información y distribución de preservativos sea la solución efectiva que acabará con ellos. Respecto a la efectividad de dar preservativos a los hijos, «porque de todos modos es probable que acabe teniendo relaciones sexuales», otro trabajo de investigación sugiere que esto puede asociarse a más embarazos imprevistos, más enfermedades de transmisión sexual y al inicio más precoz de relaciones sexuales; es decir, podría tener el efecto contrario a lo que se pretendía (Jaccard J y col., American Journal of Public Health, 2000;90:1426-1430).
Destrucción de un ser
En cuanto a la píldora postcoital, caben también varios comentarios. Se dice que no es abortivo sino anticonceptivo porque «su acción se basa en impedir la implantación del óvulo fecundado y no exclusivamente en destruir el óvulo ya implantado…». Si se afirma «y no exclusivamente» quiere decirse que este mecanismo de acción abortivo también existe. Pero además, atendiendo al hecho biológico de que una vida comienza en el momento de la fecundación, si se impide la implantación del óvulo fecundado, el resultado es la destrucción de un nuevo ser al no poder implantarse para seguir su desarrollo normal. La literatura científica, una vez más, nos arroja algo de información al respecto y, según el estudio de Grou y colaboradores, el efecto antiovulatorio (propiamente anticonceptivo) de esta píldora se da solamente entre el 21% y el 33% de los casos, y la gran mayoría de las veces en que hay fecundación inhibe la implantación, por lo tanto es abortivo (F Grou, Am J Obstet Gynecol, 1994).
Por último, tenemos que volver a hablar de la supuesta eficacia del preservativo ya que el departamento de Salud manifiesta que se debe recurrir a la píldora postcoital sólo si éste ha fallado; y añade: «lo que estadísticamente no es frecuente». Es obvio que si el fallo del preservativo no fuera estadísticamente frecuente se clasificaría como un método muy seguro para evitar embarazos y/o infecciones. Los manuales sobre tecnología anticonceptiva, editados por la Organización Mundial de la Salud, clasifican los métodos anticonceptivos en tres grupos, «muy eficaces», «eficaces», y por último, «moderadamente eficaces».
La efectividad del preservativo se incluye dentro del tercer grupo, luego no es tan estadísticamente infrecuente el fallo. ¿No deberían saber esto los potenciales usuarios del preservativo? Sin negarles su buena voluntad, las autoridades sanitarias harían bien en considerar el concepto de «tasa reproductiva de una infección» (llamado «Ro»). Permite calcular la probabilidad de transmisión de una ETS teniendo en cuenta varios factores simultáneamente, tales como la efectividad del preservativo, la duración de la infectividad, el número de relaciones sexuales que tiene un sujeto en un tiempo determinado y el número de personas diferentes con quien tiene dichas relaciones. El conjunto de estos datos permite entender cómo es posible que una persona acabe infectándose o quedándose embarazada, a pesar de que use el preservativo y de que su protección relativa sea de un 80% (cifra aparentemente alta).
Si una campaña poblacional da una falsa idea de seguridad y no consigue implantar el mensaje de la abstinencia o de la importancia de evitar la promiscuidad, acaba aumentando, paradójicamente, la tasa de reproductividad de una infección. Dicho de otra manera, si juegas mucho a la lotería, te acaba tocando, aunque en cada jugada exista una reducción del 80% de la probabilidad de que te toque y ésta es la razón por la cual muchos cuestionan la efectividad de estas campañas poblacionales indiscriminadas. De hecho, junto con el aumento de la utilización de los preservativos asistimos también al aumento de la transmisión heterosexual del sida y no a su eliminación, como cabría esperar (Johnson AM, y cols., Lancet, 2001;358:1835-42).
A nadie escapa que las cuestiones que nos traemos entre manos no son nada sencillas. Es evidente que a veces encontramos estudios científicos contradictorios sobre un mismo asunto y eso es característico de las ciencias de la salud. Sin embargo, cuando varios estudios sugieren lo mismo, es importante, al menos, valorarlos con serenidad antes de aplicar medidas que son demasiado sencillas para que nos las creamos y cuya efectividad está en entredicho.
Lo más importante, sin duda, es que cada cual actúe libremente, pero es fundamental hacer un esfuerzo crítico a la hora de informar a la población. Los ciudadanos esperamos que esta campaña del departamento de Salud no se limite a ser, como en otros lugares, una campaña con mucho ruido y muchos medios (publicitarios, mediáticos e informáticos), que dan la impresión de que «se está haciendo algo importante», a la vez que menosprecian la valoración objetiva y científica de su efectividad real. Tengamos más imaginación, no olvidemos que estamos hablando, en realidad, de la salud de nuestros jóvenes.
Diario de Navarra 29-01-2002
